Avvikssystemets effekt på læring av uønskede hendelser

Abstract

Helsevesenet blir stadig mer komplekst og systemer for å ivareta pasientsikkerheten er viktig for å kunne yte trygg og forsvarlig helsehjelp. Denne studien avdekker at det er viktig med en felles forståelse av pasientsikkerhet blant ansatte i sykehus og at avvikssystemet er viktig for læring av uønskede hendelser. Til tross for økt fokus på pasientsikkerhet de siste årene, mente flertallet av informantene at ledelsen ikke arbeidet tilstrekkelig med forbedringsarbeid. Funnene indikerer at potensialet for læring fra avvikssystemet ikke blir utnyttet, og at tilbakemeldinger ikke alltid blir gitt tilbake til melderen. Avvikssystemet har en effekt, men visse forutsetninger må være til stede for at den skal oppnås. Informantene påpeker at ikke alle hendelser meldes, ofte på grunn av begrenset tid. Tilbakemelding på meldinger om uønskede hendelser og bedre tilrettelegging for rapportering i arbeidstiden er nødvendig, og uformelle møter kan gi verdifull innsikt i læring av uønskede hendelser igjennom diskusjoner blant ansatte, men også ledelsen. Informantene beskriver disse møtene som spesielt viktige. Ledelsen tar tak i alvorlige hendelser, men bruker mye tid på daglig drift og bemanningsproblemer, noe som kan gå på bekostning av pasientsikkerheten. For å lære av andres feil bør ledelsen distribuere hendelser i et bearbeidet referat og skape diskusjonsarenaer for læring av uønskede hendelser. Morgenmøter eller tilsvarende arenaer kan med enkelhet benyttes til dette formålet. Alle informantene ser avvikssystemet som sentralt for læring, men forbedring i rapportering av uønskede hendelser, tilbakemelding fra leder til ansatte, og systematisering av innmeldte hendelser er viktig for at avvikssystemet skal bidra til bedre pasientsikkerhet.

The health care system is increasingly becoming more complex, and schemes to maintain patient safety are essential to execute secure and responsible health care. This study uncovers the importance of a shared understanding among employees in hospitals, as well as the value of the deviation management system in learning from unwanted incidents. Despite increased focus on patient safety in recent years, the majority of the informants in the study reported that management did not focus sufficiently on safety improvement. The findings indicate that the potential of learning from the deviation management system is not fully utilised, and that assessments are not always communicated to the reporter. The deviation management system does have an effect, all though certain requirements need to be present for the effect to be achieved. The informants remark that not all incidents are reported, often because of restricted time. Response to reports of unwanted incidents, as well as better facilitation of reporting during working hours, is necessary. Informal meetings and discussions can bring key insight into unwanted incidents, both for employees and management. The informants describe theses encounters as particularly valuable. Management deals with severe incidents but uses significant time on daily operations and staffing problems, which can compromise patient safety. To learn from earlier mistakes management should distribute a processed report of the incidents and create an arena for discussion. Morning meetings or equivalent domains can easily be utilised for this purpose. The informants consider the deviation management system as crucial for learning, however improvement in the response of unwanted incidents, feedback from management and the organising of reported incidents are pivotal for the deviation management system to contribute to improved patient safety.