Characteristics and Prognosis for Intracerebral Hemorrhages in Norway

Abstract

Sammendrag

Bakgrunn: I løpet av de siste tiårene har overlevelsen og funksjonsnivå økt hos pasienter etter hjerneslag. Hjerneinfarkt er den hyppigst forekommende typen hjerneslag, mens hjerneblødninger utgjør 14% av alle hjerneslag. Flere studier har vist at pasienter med hjerneblødning har dårligere overlevelse og funksjonsnivå. Det er usikkert om det har vært en lik forbedring av prognosen ved hjerneblødning og hjerneinfarkt. Rundt 20% av pasienter med hjerneinfarkt blir behandlet med intravenøs trombolyse og/eller trombektomi. En av de alvorligste komplikasjonene ved trombolyse er symptomatisk hjerneblødning. I vår studie ønsket vi å sammenligne overlevelse og funksjonsnivå hos pasienter med hjerneblødning og hjerneinfarkt. Sekundært ønsket vi å studere prognosen til pasienter som stod på oral antikoagulasjon før innleggelse og fikk hjerneblødning, samt pasienter med symptomatisk hjerneblødning etter trombolyse. I tillegg undersøkte vi andelen av residivslag hos pasienter med et primært hjerneslag i studieperioden.

Metode: Vi brukte data fra Norsk Hjerneslagregister (NHR). Vi brukte National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) som mål på alvorligheten av hjerneslaget og modified Rankin Scale (mRS) til å kartlegge pasientenes funksjonsnivå etter 3 måneder. Kumulative overlevelsesrater ble presentert med Kaplan-Meier-metoden. Hasardratioer for mortalitet og assosiasjonen med forskjellige risikofaktorer for hjerneslag ble estimert med stratifisert Cox Proporsjonal Hasard Regresjonsmodell.

Resultat: 21 651 pasienter med hjerneinfarkt og 3361 pasienter med hjerneblødning ble inkludert i studien. Pasienter med hjerneblødning var eldre enn pasienter med hjerneinfarkt (77 mot 75 år) og hadde mer alvorlige hjerneslag (NIHSS 6 mot 3 poeng). Av pasientene med hjerneblødning var flere kvinner, samt at oral antikoagulasjon og antihypertensiva var mer vanlig hos disse pasientene. Pasienter med hjerneblødning hadde høyere mortalitet i forhold til pasienter med hjerneinfarkt 3 måneder etter slaget (35,3% mot 11,4%). I perioden 3 til 12 måneder ble mortaliteten mellom hjerneinfarkt og hjerneslag nesten lik. Alder og slagalvorlighet var faktorene som var sterkest assosiert med høyere risiko for å dø hos pasienter med hjerneblødning. Hjerneblødninger førte til dårligere funksjonsnivå hos pasienter etter 3 måneder sammenlignet med hjerneinfarkter. Pasienter med hjerneblødning som var avhengige i ADL var yngre enn avhengige pasienter med hjerneinfarkt, og hadde mer alvorlige slag. En av fire pasienter med hjerneblødning stod på oral antikoagulasjon før slaget og hadde høyere mortalitet ved 3 måneder i forhold til pasienter som ikke stod på oral antikoagulasjon før slaget (46,1% mot 31,6%). Pasienter på oral antikoagulasjon før slaget var eldre, og det var hyppigere forekomst av atrieflimmer og bruk av antihypertensiva. En av tjue pasienter som var behandlet med trombolyse, fikk symptomatisk hjerneblødning som komplikasjon. Pasienter med symptomatisk hjerneblødning etter trombolyse hadde høyere mortalitet ved 3 måneder enn pasienter med spontan hjerneblødning (40,7% mot 35,3%). Mellom 3 og 12 måneder var det ingen forskjell i mortalitetsraten. 4,1% og 4,7% av pasienter med henholdsvis primært hjerneinfarkt og primær hjerneblødning, hadde et residivslag innen 12 måneder. Pasienter med primært hjerneinfarkt hadde en større risiko for å få et nytt hjerneinfarkt enn en sekundær hjerneblødning, mens pasienter med primær hjerneblødning hadde samme risiko for å få et sekundært hjerneinfarkt, som en ny hjerneblødning.

Konklusjon: Pasienter med hjerneblødning hadde 3 ganger høyere mortalitet de første 3 månedene etter slaget, sammenlignet med pasienter med hjerneinfarkt. Mellom 3 og 12 måneder var det ingen forskjell i mortalitet mellom hjerneslaggruppene. Hjerneblødning førte til dårligere funksjonsnivå etter 3 måneder. Både pasienter behandlet med oral antikoagulasjon før hjerneblødning og pasienter som fikk symptomatisk hjerneblødning etter trombolyse hadde mer alvorlige slag og høyere mortalitet ved 3 måneder, sammenlignet med pasienter med spontan hjerneblødning. Pasienter med primær hjerneblødning hadde samme risiko for å få en sekundær hjerneblødning, som et sekundært hjerneinfarkt.

Abstract

Background: During the last decades, there has been an improvement in patient survival and functional outcome after stroke. Ischemic stroke (IS) is the most prevalent type of stroke, with intracerebral hemorrhages (ICH) only making up about 14% of all strokes. Multiple studies have shown that ICH patients have worse survival and functional outcome. Whether the improvement in prognosis is similar for ICH and IS is not known. A selected group of patients with ischemic stroke, approximately 20%, is treated with intravenous thrombolysis (IVT), with or without mechanical thrombectomy. One of the most serious complications to intravenous thrombolysis is symptomatic ICH (sICH). In this study, we wanted to compare the survival and functional outcome of ICH and IS patients. Secondarily, we wanted to study the prognosis for ICH related to oral anticoagulants (OAC) and IVT. Additionally, we investigated the incidence of recurrent strokes after ICH and IS.

Methods: We used data from the Norwegian Stroke Registry (NSR). The study included patients with ICH and IS in the NSR in the period 2018-2020. We used the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) to assess the severity of the stroke and the Modified Rankin Scale (mRS) to assess the functional status of the patients at 3 months. Cumulative survival rates were presented with the Kaplan Meier method. Hazard ratios on mortality for ICH patients were estimated by using stratified Cox Proportional Hazards Models and its association with different stroke risk factors.

Results: 21 651 patients with IS and 3361 patients with ICH were included in the study. Patients with ICH were older than patients with IS (77 vs. 75 years) and had more severe strokes (NIHSS 6 vs. 3 points). Among ICH patients there were more women, OAC treatment was more common and antihypertensive therapy was less common. Patients with ICH had a higher mortality rate than patients with IS the first 3 months poststroke (35.3% vs. 11.4%). In the period from 3 to 12 months, the mortality between ICH and IS patients was almost identical. Age and stroke severity were most strongly associated with higher risk of death among ICH patients. ICH lead to worse functional outcome at 3 months compared to patients with IS. Dependent ICH patients were younger than dependent IS patients and had more severe strokes. One out of four patients with ICH were on OAC prestroke and had a higher mortality at 3 months compared to non-OAC patients (46.1% vs. 31.6%). OAC patients were typically older, and had a higher prevalence of antihypertensive therapy and atrial fibrillation. One out of every twenty patients who were treated with IVT suffered sICH. Patients who suffered sICH after IVT had a higher 3-month mortality than patients who suffered spontaneous ICH (40.7% vs. 35.3%). In the period from 3 to 12 months, there was no difference in mortality. 4.1% and 4.7% of patients with respectively primary IS and ICH had a recurrent stroke within 12 months. Patients with a primary IS were more likely to suffer a new IS, while patients with primary ICH had almost the same risk of suffering a secondary IS as a new ICH.

Conclusion: Patients with ICH had a 3 times higher mortality at 3 months compared to patients with IS. Between 3 and 12 months, there was no significant difference in mortality. ICH lead to worse functional outcome at 3 months. Both ICH patients treated with OAC prestroke and sICH after IVT had more severe strokes and higher mortality rates at 3 months compared to spontaneous ICH. Patients with primary ICH had the same risk of developing a new ICH, as a secondary IS.