Samspillsmakt - Om makt og relasjoner mellom personer med psykiske helseutfordringer og ansatte innen psykisk arbeid i kommunen

Abstract

Bakgrunn: Innen det psykiske helsefeltet har det skjedd en dreining fra en paternalistisk, institusjons- og medisinsk orientert tilnærming mot deinstitusjonalisering og idealer som brukermedvirkning, personsentrert omsorg, likeverd og ressursorientert tilnærming. Slike endringer påvirker maktrelasjoner mellom brukere og psykisk helsearbeidere. Hensikt: Å utforske og beskrive hvordan makt kommer til uttrykk i ord og handling i samspillet mellom brukere med langvarig behov for bistand og helsearbeidere innen psykisk helsearbeid i kommunen (ansatte). Metode: Avhandlingen er basert på to studier. Studie 1 bygger på 20 individuelle, semistrukturerte dybdeintervjuer (10 med brukere og 10 med ansatte). En seks trinns diskursanalyse, inspirert av Foucaults arbeid, ble benyttet i analysen. Ut fra de individuelle intervjuene ble det utarbeidet fem vignetter om maktrelasjoner til bruk i fokusgruppeintervjuer. Studie 2 bygger på tre fokusgruppeintervjuer med fire deltakere i hver gruppe (to brukere og to ansatte). Fokusgruppeintervjuene ble først analysert innholdsmessig ved bruk av diskursanalyse. Deretter ble de analysert med fokus på gruppeinteraksjonen. Resultater: Avhandlingen belyser hvordan makt forhandles i en dynamisk samspillsprosess, og hvordan posisjonene brukere og ansatte snakker ut fra varierer. Rollene som bruker og ansatt muliggjør og begrenser hvilke posisjoner deltakerne snakker og handler ut fra. Posisjonene som trekkes fram er «igangsetter og pådriver for å fremme endring», «avhengig», «motstandsdyktig», «overtaler», samt «kunnskapsrik». Resultatene viser at brukermedvirkning involverer spørsmål om makt, endring og kontroll. De ansatte handler på ulike måter for å holde brukerne deltakende, foretaksomme, selvstyrte og aktive i arbeidet med å bedre egen helse. Resultatene viser at brukerne handler innen det samme diskursive rammeverket som de ansatte. Resultatene viser videre at når deltakerne konstruerte betydningen av sted i psykisk helsearbeid i kommunen, var det knyttet til betydningen hjelpen hadde i recoveryprosessene for brukerne snarere enn det fysiske stedet hjelpen ble gitt. Stedet for psykisk helsehjelp i kommunen beskrives både som en mulighet og som en barriere for bedringsprosesser. Å finne “det rette stedet” for psykisk helsehjelp er en kompleks og kontekstavhengig prosess, der hensikten med bistanden, relasjonen mellom bruker og ansatt, samt fleksible og individuelt tilpassede valg står sentralt. I fokusgruppeintervjuene diskuterte deltakerne vignettene som ble presentert. Deltakerne viste engasjement i diskusjonene, uavhengig av om de hadde bakgrunn som brukere eller psykisk helsearbeidere. Til tross for stor grad av samstemthet, var det også ulike synspunkter og uenigheter i fokusgruppene da vignettene ble diskutert. Diskusjon: Når posisjonene brukere og psykisk helsearbeidere i kommunehelsetjenesten inntar varierer i løpet av samhandlingen, påvirkes maktrelasjonen mellom dem. Diskurser kan konstituere den som snakker og den som lytter på bestemte måter, samtidig som det skapes rom for å forhandle fram nye posisjoner. Hvem som styrer og hvem som styres er ikke konstant i maktrelasjonene mellom brukere og psykisk helsearbeidere. Å rette oppmerksomheten mot samspillet i maktrelasjoner ved bruk av diskursanalyse åpner en mulighet til å se hverdagspraksiser og «selvfølgeligheter» på nye måter. Maktrelasjoner utfordres i møte med idealer som brukermedvirkning, personsentrert omsorg og likeverd, som når makt ofte gjøres på tilslørte måter. Avslutning: Å rette kritisk, undersøkende blikk mot maktrelasjonen mellom brukere og psykisk helsearbeidere i kommunehelsetjenesten kan åpne for nye måter å betrakte maktrelasjoner på. Kritisk refleksjon over dagens maktrelasjoner kan styrke morgendagens praksiser i kommunalt psykisk helsearbeid.

Abstract Background: There have been major changes in mental health care, moving away from paternalistic, institutionally and medically oriented approaches towards deinstitutionalization and ideals such as user participation, person-centred care, equality and resource-oriented approaches. These changes affect power relations between users and mental health workers. Purpose: To explore and describe how power is exercised in words and actions between users having a long-term need for assistance and mental health workers in the community mental health services (professionals). Method: The thesis is based on two studies. Study 1 is based on 20 individual, semi-structured in-depth interviews (10 with users and 10 with professionals). Inspired by Foucault's work, we used a six-step discourse analysis. Based on the individual interviews, five vignettes about power relations were prepared for use in focus group interviews. Study 2 is based on three focus group interviews with four participants in each group (two users and two professionals). The focus group interviews were first analysed in terms of content, using discourse analysis. We then analysed them with a focus on the group interaction. Results: The thesis sheds light on the way power is negotiated in a dynamic interaction process and how the positions from which users and professionals speak change. The roles of users and professionals enable and restrict the positions that the participants speak and act from. They speak from positions as “change enablers”, “dependents”, “resisters”, “persuaders” and “knowledge-holders”. The results show that user participation involves questions of power, change and control. The professionals act in various ways to keep users participating, enterprising, self-managed and active in improving their own health. The results show that users act within the same discursive framework as that of the professionals. The overall impression is that the constructions of place are related to the place’s meaning and potential for personal recovery and not to the physical place as such. The findings show how place can be constructed as a potential for and a barrier against recovery. To find “the right place” for mental health care is a complex and context-dependent process in which the purpose of assistance, the relationship between users and the professionals and flexible and individually tailored choices are all crucial. The participants in the focus group interviews discussed the vignettes that were presented. They participated in the discussions, irrespective of background, whether user or a mental health worker. Despite a great deal of consensus, there were also different views and disagreements between the participants as they discussed the vignettes. Discussion: The power relations between users and professionals are affected by their positions. However, discourses may regenerate the person who speaks and the person who listens in specific ways and create new ways by which to negotiate new positions. In the power relationship between users and mental health workers, the controller and the controlled is mutually interchangeable. Focusing on the interaction of power relations through the use of discourse analysis offers an opportunity to see everyday practices and "self-explanations" in new ways. Power relations are challenged in the encounter with ideals like person-centered care and equality, such as in instances when power is exercised covertly. Conclusion: A critical, analytical inquiry into power relationships between users and mental health workers in the municipal health service may result in new ways of conceptualizing power relations. Critical reflection concerning current power relations may enhance future practices in municipal mental health work.