4 Sekundærforebygging

4.5 Lipidsenkende behandling

Anbefalinger :  lipidsenkende behandling

Grad

Nivå

Alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA bør få råd og veiledning om endring i levevaner som kan påvirke lipidprofilen i gunstig retning, slik som økt mosjon, kostendringer og vektreduksjon ved overvekt (*).

C

3

Behandlingsgrenser: Det finnes ingen klare behandlingsgrenser, men alle pasienter med hjerneinfarkt A 1a eller TIA med LDL >2,0 mmol/l bør tilbys statinbehandling hvis ikke kontraindisert.

A

1a

Hos eldre pasienter >80 år er dokumentasjonen vedrørende statinbehandling relativt svak, og individuell vurdering bør foretas.

D

4

Behandlingsmål: Behandlingsmål for lipidsenkende behandling etter hjerneinfarkt eller TIA bør være A 1a LDL <2,0 mmol/l hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.

A

1a

Hos pasienter med meget høy samlet kardiovaskulær risiko inkludert diabetikere, kan lavere behandlingsmål vurderes (**).

B

1b

Hos pasienter med bivirkning av statinbehandling kan doseringen reduseres til den dosen som tolereres for å unngå seponering.

B

2b

Pasienter som behandles med et statin når de får hjerneinfarkt eller TIA, bør kontinuere behandlingen gjennom hele akuttfasen (ev. via nasogastrisk sonde).

A

1b

* se også kapittel 4.8 Levevaner

** se kapittel 4.6 Behandling ved diabetes mellitus

4.4 Blodtrykkssenkende behandling

Anbefalinger :  blodtrykkssenkende behandling i sekundærforebygging

Grad

Nivå

Alle pasienter med hjerneslag eller TIA bør få råd og veiledning om endringer i levevaner som kan redusere blodtrykket, som økt mosjon, vektreduksjon ved overvekt, og redusert saltinntak, (*).

C

3

Behandlingsgrenser: Det finnes ingen klare behandlingsgrenser, men alle hjerneslag- og TIA-pasienter med blodtrykk (BT) ≥140/90 mmHg bør få medikamentell BT-senkende behandling hvis det ikke gir alvorlige bivirkninger.

A

1a

BT-senkende behandling kan også vurderes hos pasienter med BT <140/90 mmHg, og bør spesielt vurderes hos yngre og pasienter med spesielt stor vaskulær risiko.

A

1a

BT-senkende behandling bør også tilbys eldre pasienter >80 år med BT >140/90 mmHg.

A

1b

Behandlingsmål: BT-senkende behandling etter hjerneslag og TIA bør ha som mål å oppnå BT <140/90 mmHg, og hos yngre pasienter og pasienter med spesielt stor vaskulær risiko bør behandlingsmålet være <130/80 mmHg hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.

D

4

Medikamentvalg: Eksisterende dokumentasjon gir ikke grunnlag for å gi sterke anbefalinger om valg av medikamenter. Som regel er en kombinasjon av flere medikament-typer nødvendig for å nå behandlingsmålet.

D

4

Betablokker i BT-senkende behandling etter hjerneslag og TIA har svak dokumentasjon og bør ikke være førstevalget, men bør benyttes hvis det foreligger andre indikasjoner for betablokker eller hvis det er nødvendig med kombinasjonsbehandling med betablokker for å nå behandlingsmålet.

D

4

* se også kapittel 4.8 Levevaner

4.10 Sekundærforebygging ved hjerneblødning

Anbefalinger :  sekundærforebygging ved hjerneblødning

Grad

Nivå

Pasienter med gjennomgått hjerneblødning bør tilbys BT-senkende behandling.(*)

A

1a

Pasienter med gjennomgått hjerneblødning bør ha et kosthold med mye frukt og grønnsaker (**).

B

2b

Pasienter med gjennomgått hjerneblødning bør unngå høyt alkoholforbruk (***).

B

2a

* se også kapittel 4.4 Blodtrykkssenkende behandling

** se også kapittel 4.8.2 Kost

*** se også kapittel 4.8.3 Alkohol

4.11 Oppfølging av sekundærforebygging

Anbefalinger :  om oppfølging i kommune- og spesialisthelsetjenesten

Grad

Nivå

Alle pasienter med hjerneslag bør få en poliklinisk etterkontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 md etter utskrivelse. Der geografiske forhold gjør dette vanskelig kan etterkontrollen skje hos fastlegen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten via et ambulerende team eller telemedisinsk nettverk.

D

4

Fastlegen er sentral og har hovedansvaret i oppfølgingen av sekundærforebygging etter hjerneslag.

D

4

Oppfølgingen bør ta sikte på å gjennomføre de sekundærforebyggende tiltak som er anført i kapittelet om sekundærforebygging i denne retningslinjen.

D

4

4.2 Utredning for sekundærforebygging

4.2.1 Hjerneinfarkt og TIA

Anbefalinger :  utredning for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA

Grad

Nivå

CT eller MR av hjernen bør gjøres raskt på alle pasienter med mistenkt hjerneinfarkt eller TIA.

-

-

MR-angiografi med kontrast eller CT-angiografi bør utføres hos pasienter som vurderes for karotiskirurgi.

-

-

Rytmemonitorering bør gjennomføres på alle pasienter, spesielt med tanke på paroksystisk atrieflimmer/flutter, men kan unnlates der dette ikke vil få behandlingsmessige konsekvenser. Ved mistanke om paroksystisk atrieflimmer bør varighet av monitorering være minst 24 t.

-

-

EKG bør gjøres på alle pasienter.

-

-

Alle pasienter bør utredes med tanke på tradisjonelle risikofaktorer (hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus og levevaner).

-

-

Følgende blodprøver bør tas som ledd i utredningen for sekundærforebygging: Hb, CRP, trombocytter, total-kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, INR, blodsukker, HbA1c, kreatinin, elektrolytter.

-

-

Rutinemessig screening på trombofili er ikke indisert.

-

-

Ultralyd halskar bør gjøres på alle pasienter, men kan unnlates der undersøkelsen vurderes til ikke å få behandlingsmessige konsekvenser.

-

-

Ekkokardiografi bør utføres i de tilfeller hvor det foreligger mistanke om kardial emboli som årsak til hjerneinfarkt eller TIA, og funn ved ekkokardiografi vil kunne ha betydning for valg av sekundærforebyggende behandling.

-

-

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA i flere kargebeter, tidligere hjerteinfarkt/TIA eller EKG med sekvele etter hjerteinfarkt, akutt hjerteinfarkt, klinisk hjertesvikt eller hjerteventil, samt pasienter (særlig yngre <60 år) uten kjent årsak til hjerneinfarktet eller TIA bør prioriteres for ekkokardiografi.

-

-

4.2.2 Hjerneblødning

Anbefalinger :  utredning for sekundærforebygging ved hjerneblødning Grad Nivå
CT eller MR av hjernen bør gjøres på alle pasienter med mistenkt hjerneblødning. Ved hjerneblødning bør CT kombineres med CT-angiografi for å avklare om det foreligger aneurysmer eller karmalformasjoner. - -
Ved hjerneblødning bør en kontroll-MR eller -CT utføres etter 1-3 md. for å forsøke å avklare blødningsårsaken dersom denne ikke er avklart i akuttfasen. - -
Ved hjerneblødning bør det gjennomføres en vurdering av risikofaktorer, spesielt med fokus på hypertoni, alkoholanamnese, medikamentanamnese og blødningstendens. - -

4.3 Antitrombotisk behandling

4.3.3 Antitrombotisk behandling ved kardial embolikilde

4.3.3.4 Akutt hjerteinfarkt

Anbefalinger :  akutt hjerteinfarkt

Grad

Nivå

Pasienter med akutt hjerneinfarkt eller TIA i forbindelse med akutt hjerteinfarkt bør initialt få antikoagulasjon med lav molekylært heparin ev. kombinert med acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel.

C

3

Pasienter med sannsynlig kardial emboli etter ferskt hjerteinfarkt bør behandles med antikoagulasjon kombinert med ASA i minimum 3 md.

C

3

4.3.3.5 Hjertesvikt

Anbefalinger :  hjertesvikt

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA som også har hjertesvikt bør som førstevalg behandles med kombinasjonen ASA og dipyridamol eller klopidogrel framfor antikoagulasjon.

B

1b

Hos pasienter med hjertesvikt som har hatt hjerneinfarkt eller TIA kan antikoagulasjon vurderes spesielt hvis det foreligger tilleggsfaktorer som alvorlig dyskinese (EF <30 %), trombe i venstre ventrikkel eller nye hjerneinfarkter pågående platehemmerbehandling.

C

3

4.3.3.6 Mitalklaffefeil (stenose med eller uten insuffisient)

Anbefalinger :  mitralklaffefeil

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA og som har mitralklaffefeil uten atrieflimmer, bør behandles med en kombinasjon av ASA og dipyridamol eller alternativt klopidogrel framfor antikoagulasjon.

C

3

Hos pasienter med hjerneinfarkt og TIA som har mitralklaffefeil kombinert med dilaterte atrier eller trombemasser i atriene, bør antikoagulasjonsbehandling vurderes.

C

3

4.3.3.7 Aortaklaffefeil

Anbefaling :  aortaklaffefeil

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA og som har aortaklaffefeil, bør behandles med en kombinasjon av ASA og dipyridamol eller alternativt klopidogrel framfor antikoagulasjon.

C

3

4.3.3.8 Mekaniske og biologiske klaffeproteser

Anbefalinger :  mekaniske og biologiske klaffeproteser

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA og som har hjerteklaffeproteser (mekaniske og biologiske) bør utredes raskt med ekkokardiografi og hvis mulig også transøsofagal ekkokardiografi.

-

-

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA og som har mekaniske klaffeproteser bør få en kombinasjonsbehandling med warfarin og ASA hvis hjerneinfarkt eller TIA har oppstått på adekvat INR.

C

3

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA og som har biologiske klaffeproteser bør behandles med platehemmere dvs. ASA kombinert med dipyridamol eller alternativt klopidogrel.

D

4

4.3.3.9 Mitralprolaps

Anbefaling :  mitralprolaps

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA som har mitralprolaps, bør behandles med en kombinasjon av ASA og dipyridamol eller alternativt klopidogrel framfor antikoagulasjon.

C

3

4.3.3.10 Patent foramen ovale

Anbefalinger :  patent foramen ovale

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA som har patent foramen ovale (PFO) bør behandles med en kombinasjon av ASA og dipyridamol eller alternativt klopidogrel framfor antikoagulasjon.

C

3

Kateterbasert lukning av PFO kan vurderes hos pasienter som får antitrombotisk behandling og som har residiverende hjerneinfarkter uten annen sannsynlig årsak.

C

3

4.6 Behandling ved diabetes mellitus

Anbefalinger :  diabetes mellitus

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneslag eller TIA som har diabetes mellitus bør få intensiv BT-senkende behandling som inkluderer en ACE-hemmer eller ARB med mål <130/80 mmHg hvis det ikke gir alvorlige bivirkninger.

A

1a

Statinbehandling anbefales til alle pasienter med diabetes og hjerneinfarkt eller TIA. Behandlingsmålet bør være LDL <1,8 mmol/l hvis det ikke gir alvorlige bivirkninger.

A

1b

God glukosekontroll med HbA1c <≤7 % anbefales.

A

1b

Det bør gis veiledning vedrørende fysisk aktivitet, vekt og kosthold.

D

4

4.7 Behandling ved karotisstenose

4.7.1 Primærforebygging

Anbefalinger :  primærforebygging ved karotisstenose

Grad

Nivå

Karotisendarterektomi (CEA) anbefales ikke hos personer med signifikant karotisstenose som ikke har hatt symptomer på hjerneinfarkt eller TIA.

A

1a

CEA kan vurderes på individuell basis hos selekterte personer med stenosegrad 60-99 % og høy risiko for hjerneinfarkt, forutsatt komplikasjonsrate <3 %.

B

1a

Statinbehandling bør benyttes hos personer med asymptomatiske karotisstenoser.

B

1a

ASA 75mgx1 anbefales til personer med signifikante asymptomatiske karotisstenoser.

D

4

4.7.2 Sekundærforebygging

Anbefalinger :  sekundærforebygging ved karotisstenose

Grad

Nivå

Karotisendarterektomi (CEA) anbefales hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA med mild til moderat sekvele lokalisert til fremre kretsløp med stenosegrad ≥70 % i korresponderende karotisarterie.

A

1a

Ved stenosegrad 50-69 % kan CEA anbefales hos selekterte pasienter etter individuell vurdering.

A

1a

CEA anbefales ikke ved stenosegrad <50 %.

A

1a

CEA bør utføres innen 2 uker etter debut av hjerneinfarkt eller TIA.

A

1a

Sykehus som utfører CEA bør systematisk registrere peri- og postoperative komplikasjoner for å sikre at komplikasjonsfrekvensen ligger på et lavt nivå.

D

4

Endovaskulær behandling anbefales ikke på rutinebasis, men kan vurderes som et alternativ hos pasienter hvor det foreligger klare kontraindikasjoner mot åpen kirurgi.

B

1a

Pasienter med symptomatisk karotisstenose bør få råd om levevaner og medikamentell (antitrombotisk, kolesterolsenkende og antihypertensiv) behandling i tråd med generelle retningslinjer for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA.

D

4

4.8 Levevaner

4.8.1 Fysisk aktivitet

Anbefalinger :  fysisk aktivitet

Grad

Nivå

Det bør legges til rette for fysisk aktivitet og trening for å bedre helse og redusere risiko for nye hjerneslag.

C

3

Det anbefales utholdenhetstrening 1-3 ganger per uke eller mer, og helst minimum 30 min hver gang.

C

3

Treningen bør hvis mulig skje ved bruk av kroppens store muskelgrupper, og gi økt puls. For alle, også de som ikke kan trene med denne grad av intensitet, er det forebyggende å være i fysisk aktivitet daglig.

C

3

4.8.2 Kost

Anbefaling :  kost

Grad

Nivå

Pasienter med hjerneslag eller TIA bør få råd om en saltfattig kost rik på frukt og grønnsaker, minst 5 enheter daglig (DASH diet). I tillegg bør de følge de allmenne anbefalingene for helsefremmende kosthold.

B

2b

4.8.3 Alkohol

Anbefaling :  alkohol

Grad

Nivå

Høyt alkoholforbruk frarådes.

B

2a

4.8.4 Røyking

Anbefalinger :  røyking

Grad

Nivå

Alle pasienter med hjerneslag eller TIA som røyker bør sterkt anbefales å slutte.

B

2a

Nikotinerstatningspreparater eller andre røykeavvenningspreparater og strukturert oppfølging bør tilbys.

A

1a

Pasienter som ønsker å slutte med røyking, bør oppfordres til å benytte Røyketelefonen for råd og veiledning.

B

2a

4.8.5 Overvekt

Anbefaling :  overvekt

Grad

Nivå

Pasienter med overvekt som har hatt hjerneslag eller TIA bør få tilbud om endringsfokusert rådgivning basert på anbefalinger om kosthold og fysisk aktivitet, og målet er BMI under 25 kg/m².

C

2b

4.9 Sekundærforebygging ved graviditet og amming

Anbefalinger :  sekundærforebygging ved graviditet og amming

Grad

Nivå

Pasienter som er gravide eller ammer og trenger sekundærforebygging etter hjerneinfarkt eller TIA bør behandles i samarbeid med gynekolog.

D

4

Pasienter med gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA bør tilbys ASA 75 mgx1 under hele svangerskapet og under amming. Alternativt kan lavdose lavmolekylært heparin gis til uke 12 og så ASA i andre og tredje trimester samt under amming.

C

3

Hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA hvor det foreligger indikasjon for sekundærforebygging med antikoagulasjon, kan lavmolekylært heparin gis til uke 12 og deretter warfarin til uke 35 og lavmolekylært heparin frem til fødsel.

C

3

Det anbefales ikke å bruke statiner under svangerskapet eller amming.

C

3